Al Comune di Verona
Direzione/U.O. (che detiene i documenti, i dati e le informazioni): 
_______________________________  **

OGGETTO: ISTANZA DI ACCESSO CIVICO C.D. “GENERALIZZATO” (art. 5, c. 2, D.Lgs. n. 33/2013)

La/il sottoscritta/o COGNOME* ___________________ NOME* __________________________
nata/o a *________________________________________________ il ____/____/________
residente in *___________________________________________________________________
prov ( ________ ) via ______________________________________________ n. ___________
e-mail __________________________________ pec ________________________________ fax ___________________________
tel._____________________ cell. ___________________________________________
 	in proprio;
oppure
 	nella sua qualità di legale rappresentante pro-tempore dell’Associazione/Ente__________________________________________________________
con sede legale in_____________________________________________________________ via/piazza__________________________________________________________n._________ 
e-mail _______________________________pec ______________________________
fax _____________________
tel.____________________________________  cell. __________________________

CHIEDE
l’accesso civico generalizzato ai seguenti documenti, dati e informazioni detenuti dal Comune di Verona
(art. 5, comma. 2, d.lgs. 33/2013):
□  documenti: 
(indicare gli estremi dei documenti ovvero gli elementi che ne consentano l’individuazione)
Documento
	descrizione del contenuto*	
		
	autore	destinatario	data	

□  dati: 
Dato	descrizione del contenuto*	
		
	fonte del dato (es., denominazione della banca dati)	periodo di riferimento 	
		dal     ____/____/______        al       ____/____/______   

□  informazioni: 
Informazione
	descrizione del contenuto*	
		
	fonte (es. pagina web dove l’informazione è citata)	 periodo di riferimento 	
		dal     ____/____/______        al      ____/____/______   	

A conoscenza che il rilascio è gratuito, salvo il rimborso del costo effettivamente sostenuto dal Comune di Verona per la predisposizione.
Luogo e data ___________   ____/____/____              Firma _____________________________

Si allega fotocopia di documento di identità (non occorre per le istanze sottoscritte con firma digitale).
In mancanza la domanda è irricevibile.

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679.
Il Comune di Verona, in qualità di titolare (con sede in Piazza Bra,1 – 37121 Verona; email: protocollo.informatico@comune.verona.it), tratterà i dati personali raccolti, con modalità prevalentemente informatiche e telematiche, per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico, in relazione al procedimento di accesso civico generalizzato avviato.
Il conferimento dei dati è obbligatorio, salvo per i dati facoltativi non contrassegnati da asterisco, e costituisce presupposto necessario per lo svolgimento degli adempimenti procedimentali.
I dati saranno trattati per tutto il tempo del procedimento e successivamente in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del Comune di Verona o dai soggetti espressamente nominati come responsabili del trattamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi previsti per legge.
Gli interessati possono esercitare i diritti previsti dagli art. 15 e ss. Del Regolamento (UE) 2016/679. L'apposita istanza è presentata contattando il Responsabile della Protezione dei Dati personali, Piazza Bra, 1 – 37121 Verona, email: rpd@comune.verona.it; PEC: rpd@pec.comune.verona.it 

* dati obbligatori
** N.B. L'istanza può essere presentata alternativamente ad uno dei seguenti uffici:
1) Ufficio che detiene i documenti, i dati e le informazioni,
2) Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP)